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건강한 삶 (Well-being)에 대한 관심이 올라가면서 다이어트약 시장도 커지고 있다.
글로벌 비만 치료제 시장 규모는 2022년 15조 5000억 원에서 2030년에는 52조로 약 3배 이상 증가 할 것으로 예측되고 있다. 그에 따라 글로벌 제약회사들은 앞다퉈 비만 치료제 개발에 뛰어들고 있으며 비만치료에 적용할 수 있는 다양한 처방약들도 늘어나고 있다.
그렇다면 식욕억제제라 불리는 다이어트약의 종류에는 어떤 것이 있고 각각의 식욕억제제(다이어트약)의 효과와 부작용은 어떤게 있을까?
1. 식욕억제제(다이어트약) 종류
(1) 향정신성의약품
전통적으로 식욕억제제(비만약)이라 불렸던 약들은 대부분 향정신성의약품이었다. 나비약(펜터민계열)의 과다 복용으로 인한 사회적인 문제가 2000년대 초반 나타나기도 하면서 그에 대한 처방 제한이 이루어 지기는 했다. 그러나, 다이어트에 대한 욕구와 중독의 고리는 개인의 의지로 될 수 있는 게 아니었고 여전히 사회적인 문제로 남아 있다.
식욕억제제(다이어트약) 중 식욕억제제로 분류되는 약에는 펜터민(Phentermine), 펜디메트라진(Pendimetrazine), 디에칠프로피온(Diethylpropion), 마진돌(Mazindol) 등이 있다. 이 중 가장 처방을 많이 하는 펜터민(Phentermine)에 대해 소개해 볼 까 한다.
<1> 펜터민(Phentermine)
펜터민(Phentermine)은 나비약이라고 볼리는 교감신경작용제이다. 즉, 교감신경 항진제로 그로 인해 나타나는 손떨림, 불면증, 입마름 증상들이 흔한 부작용이다. 또한, 개인적인 경험으로 적지 않은 수에서 감정 변화가 심한 것을 볼 수 있었다.
펜터민은 하루 한 번(QD) 또는 필요시 두 번(BID)까지 처방하나 일반적으로 하루 한 번을 권장하는 편이다. 용량은 15mg에서 시작해 최대 37.5mg (QD)까지 가능하다.
현재 식욕억제제는 식사, 운동 및 행동수정 등 체중감량요법에 반응하지 않는 30kg/m2 이상 또는 고혈압, 당뇨병 등 다른 위험인자가 있는 BMI 27kg/m2 이상인 비만 환자에서 단기간의 보조요법으로 허가되어 있다.
식욕억제제 중 향정신성의약품의 경우 4주 이내만 복용하도록 권고되어 있으며 의사 판단에 따라 4주 이상도 가능하지만 3개월을 넘길 수 없다. 펜터민(Phentermine)의 경우 심혈관 질환 합병증 (폐동맥 고혈압, 심각한 심장 질환)을 올린다는 연구 결과들이 있으므로 장기간 사용하지 않아야 한다.
펜터민(Phentermine)의 효과는 어떨까? 살은 얼마나 빠질까?
미국에서 진행된 2005년 연구 결과를 보면
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15809465/#full-view-affiliation-1
Meta-analysis: pharmacologic treatment of obesity - PubMed
Sibutramine, orlistat, phentermine, probably diethylpropion, bupropion, probably fluoxetine, and topiramate promote modest weight loss when given along with recommendations for diet. Sibutramine and orlistat are the 2 most-studied drugs.
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
BMI 30 이상의 고도비만 환자를 대상으로 진행한 코호트 연구에서 펜터민을 2주에서 24주까지 복용했을 때, 복용하지 않은 플라시보군에 비해 3.6kg 몸무게가 더 감량되었다고 한다.
또한, 요즘 다이어트약(식욕억제제)에서 가장 많이 처방되고 있는 큐시미아 (펜터민, 토피라메이트(Topiramate) 복합제)에 대해서 확인해 보면,
2022년 Lancet 저널에 발표된 Shenyu Li 교수팀의 연구를 참고하려고 한다.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34895470/
Pharmacotherapy for adults with overweight and obesity: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled t
1.3.5 Project for Disciplines of Excellence, West China Hospital, Sichuan University.
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
전체 연구 참가자 5만 명의 무작위 대조군 연구 143건이 포함되었다. 연구에서 생활습관 교정과 비교한 약물로 GLP-1 제제, 메트포르민, 콘트라브, 제니칼(오릴스테트), 큐시미아, 레보카르니틴 등이 있었고 분석 결과 레보카르니틴을 제외한 모든 약물에서 체중을 더 줄였다. 그중 가장 효과가 좋았던 약물은 큐시미아로 중간 또는 높은 수준의 근거를 나타난다고 밝혔다.
평균 체중 변화율을 보면 큐시미아 -7.97%, GLP-1 제제 (삭센다) -5.76%, 콘트라브 -4.11%, SGLT-2 억제제 -2.07% 등을 보였다. 5% 이상 체중 감량 가능성은 큐시미아가 8배 이상으로 가장 컸고 다음으로 GLP-1 제제(삭센다)였다.
위 연구 결과처럼 체중감량효과는 큐시미아 (펜터민 복합제)에서 가장 커서 실제 진료 현장에서도 많이 처방이 되고 있다. 다만, 장기간 사용하기에 무리가 있고 의존성 및 부작용에 대한 우려가 있어 필요 이득이 클 경우에만 사용하게 된다.
(2) 비향정신성의약품
<1> GLP-1 유사체
GLP-1 유사체는 원래 당뇨병 환자에서 치료로 사용되는 약물이다. GLP-1은 원래 인슐린 분비를 촉진시켜 혈당을 낮추고 위에서 음식물이 머무르는 시간을 증가시켜 (Delayed gastric empty) 포만감을 느끼도록 한다. 현재 가장 유명한 삭센다 (리라글루타이드)가 바로 이것이다.
리라글루타이드(삭센다)는 1일 1회 복부 등의 피하 주사제로 개발되었다. 진료현장에서 가장 흔하게 경험하는 부작용은 메스꺼움, 구토, 복통 등이 있으며 이는 Delayed gastric empty로 인한 cramping pain (쥐어짜는 통증) 등으로 생각된다.
위의 연구 결과를 다시 가져오면 삭센다의 경우 -5.76% 체중 변화율을 보였으며 향정신성의약품에 비해 부작용이 덜하고 의존성이 적은 편이라 진료 현장에서 많이 처방되고 있다. 다만, 삭센다(리라글루타이드)의 경우는 급여 대상이 아니라 비급여 처방으로만 받을 수 있으며 1달 기준 (0.6 단위 30일) 약 8~10만 원 (내가 있는 병원의 경우는 7만 원) 정도로 비싼 편이다. 그럼에도 체중 감량에 대한 필요성이 있는 경우 대부분 사용을 고려하는 편이고 환자분들도 좋아한다.
개인적으로 삭센다 바늘을 찔러본 적이 있는데 물론 1회였지만 찔렀나? 하는 생각이 들 정도로 아프지 않았다. 1달 이상 사용한 환자에게 물어봐도 찌르는 고통은 거의 없다고 했다.
<2> 지방흡수저해제
올리스타트(Orlistat)라고 하는 지방흡수저해제가 그것이다. 현재 제니칼이라고 하는 제품명으로 더 유명한 약이다. 췌장에서 분배되는 지방 분해 효소 리파아제(Lipase) 억제하여 중성지방의 흡수를 차단하는 기전을 이용한다.
연구 결과를 참고하면 제니칼(올리스타트)은 -3.16%의 체중 감량 효과를 보였다.
이 약의 가장 흔한 부작용으로는 지방변과 대변 실금이다. 중성지방의 흡수를 막기 때문에 대변으로 나가는 지방이 생겨서 나타나는 부작용이므로 당연한 부작용(?)이기도 하면서 동시에 지용성 비타민의 흡수가 감소하므로 추가적인 비타민 복용이 필요하다.
2. 위고비의 효과와 부작용 (국내도입 시점)
많은 사람들이 (심지어 의사보다도 일반인들이) 관심을 가지는 위고비.
일론 머스크가 실제 사용하면서 유명해진 일론 머스크 다이어트 약. 그로 인해 의사만큼 일반인들에게도 유명해졌다.
위고비(Wegovy)는 세마글루타이드로 이전에 개발되었던 삭센다(리라글루타이드)와 같은 GLP-1 유사체로 당뇨병 치료제로 사용되던 약이었다. 삭센다의 돌풍으로 다른 계열의 약물도 임상시험을 진행했고 그중 세마글루타이드인 위고비의 체중감량 효과가 매우 큰 것으로 나타나 2021년 FDA 승인을 받게 되었다.
삭센다는 1일 1회씩 맞는데 반해 위고비는 1주 1회씩 맞는 주사로 편의성은 증가하였다.(삭센다와 다르게 용량 조절 불가)
위고비의 평균 체중 변화율은 -11.41%로 리라글루타이드(삭센다)의 -4.68%보다 2배 이상 큰 것으로 나타났으며 세마글루타이드(위고비)의 5% 이상 체중 감량 가능성은 9.82배로 삭센다의 4.91배 보다 높게 나타났다.
삭센다와 위고비의 성분이 비슷하므로 예측되는 부작용도 비슷할 것으로 생각된다. 다만 이상반응으로 중단할 가증성의 경우 리라글루타이드(삭센다)가 2.45배로 연구 대상 식욕억제제 중 가장 높았으며 세마글루타이드(위고비)는 1.99배로 나왔다.
삭센다와 위고비를 만든 노보 노디스크 한국 담당자와 대화를 나눈 결과 위고비의 국내 도입은 올해 하반기로 예상되었으나 미국에서의 폭발적인 인기로 인해 물량 조달 문제 등으로 내년 상반기쯤으로 예상한다고 한다.
다만, 위고비의 약 가격은 매우 부담될 것으로 생각된다. 현재 미국에서 한 달 (미국은 1회 1개 주사 사용, 한국은 4회 1개 주사 사용 예정) 주사 가격이 1300달러이고 한국에서의 가격은 60~80만 원대로 예상하고 있다. (노보노디스크 한국 담당 피셜) 삭센다에 비해 높아진 가격은 위고비 사용을 주저하는 가장 큰 이유가 될 것으로 생각되나 머스크의 홍보 효과등으로 위고비에 대해 널리 알려진 만큼 어떻게 전개될지는 지켜봐야 할 것 같다.
추가적으로 지난달 발표된 위고비의 심혈관 질환 연구에서 심장 보호효과를 입증했다. 현재 당뇨병 치료제의 선택에서 의사들의 매우 많은 선택을 받고 있는 SGLT-2i 약제의 경우 심혈관의 보호 효과가 큰 역할을 했다. 당뇨병 등의 만성 질환자들의 경우 심혈관 합병증으로 사망할 위험이 높은 만큼 관련 약제의 심혈관 보호효과는 매우 큰 역할을 하게 된다.
https://nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2306963
NEJM에 게재된 임상 3상에서 비만 심부전 환자의 증상을 줄이고 더불어 체중 감소와 삶의 질 및 운동기능 향상에 기여한다고 설명했다.
8월 8일 노보노디스크는 보도자료를 통해 17000명을 대상으로 한 SELECT 심혈관 임상시험에서 과체중 또는 비만인 성인 주요 심혈관 부작용 위험을 20%나 감소시켰다고 했다.
20% 이상이라는 수치는 미국 내에서도 건강보험 적용 가능성을 높이는 결과라 한국에 도입되었을 때도 건강보험 적용 가능성을 높이는 연구라 할 수 있다.
3. 마운자로의 효과와 부작용 (국내도입 시점)
마운자로 역시 삭센다, 위고비와 같은 GLP-1 유사체로 성분명은 터제파타이드(Tirzepatide)이다. 삭센다, 위고비는 노보노디스크사의 제품인 반면 마운자로(Mounjaro)는 릴리사의 제품이다. 다만 마운자로가 앞서 언급한 두 개와 다른 점은 GLP-1 유사체에 GIP(Glucose-dependent insulinotropic Polypeptide)를 결합시켰다는 것이다. GIP는 인슐린 분비를 증가시키면서 동시에 췌장의 베타세포를 항진시켜 더욱더 체중감소 효과를 크게 한 것이 눈에 띈다.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2206038
2022년 공개된 SURMOUNT-1 연구에 따르면 체중감량률이 -22.5% (위고비 15.8%, 삭센다 7.4%)로 나와 가장 압도적인 성적을 냈다.
마운자로(터제파타이드) 역시 위고비와 마찬가지로 주 1회 사용하는 것으로 승인을 받았고 올해 6월 국내에서도 국내 사용이 허가되었다. 다만, 마운자로 역시 미국 내 사정 등을 이유로 내년 중-하반기 국내 출시가 예상된다고 한다 (제약회사 직원 피셜)
마운자로 역시 비용 문제가 가장 큰 걸림돌로 생각된다. 효과는 매우 뛰어나지만 미국 내에서 현재 1달 기준 주사제 가격이 120만 원으로 매우 부담이 되는 건 사실이다. 어쨌든 효과가 좋은 마운자로, 위고비 등의 주사제가 국내에 도입되어야만 추이를 알 수 있을 것이다.
4. 식욕억제제(다이어트약)의 미래
삭센다가 다이어트 시장의 붐을 이끌었다면 현재 위고비와 마운자로의 출시는 다이어트 시장의 급속한 성장을 가져올 것이다. 이것 이외에 다이어트약(식욕억제제)의 게임체인저(체중감량 효과는 좋으면서 부작용은 적은)가 될 수 있는 약들이 개발 중에 있어 소개해 볼까 한다.
(1) 올포글리프론(Orforglipron)
릴리사에서 개발한 약물. GLP-1 유사체의 경구제로 주사제에 비해 사용과 생산이 용이하며 가격 또한 저렴할 것으로 예상된다. 현재 임상 2단계 진행 중이며 최근 연구 결과를 보면 올포글리프론을 복용한 참여자는 투약 26주 차에 체중이 8~12% 감소하였고 위약군은 2%에 불과했다. 체중 감소 효과는 최대 36주 지속되었다.
(2) 레타트루타이드 (Retatrutide)
릴리사에서 개발한 약물. GLP-1 유사체이긴 하나 오포글리프론과 같이 경구약제로 여러 장점이 있다. 특히 레타트루타이드는 기존의 GLP-1/GIP뿐만 아니라 글루카곤 수용체에 작용하는 3중 작용으로 효과를 극대화하는 것으로 알려졌다.
Lilly's phase 2 retatrutide results published in The New England Journal of Medicine show the investigational molecule achieved
The Investor Relations website contains information about Eli Lilly and Company's business for stockholders, potential investors, and financial analysts.
investor.lilly.com
치료제 투약 후 48주 차에 참가자 몸무게가 평균 26.3kg 줄었고 평균적으로 24.2% 감소하였다. 또한, 12mg 용량을 투여한 환자의 절반이 25% 체중 감소를 봤다.
또한, 기존의 GLP-1 유사체에서 흔히 보이던 메스꺼움과 구토 같은 소화기계 부작용에 대응하기도 쉬워질 예정이다. 왜냐하면 의사가 약제의 용량을 줄이거나 늘리는 방식의 개입이 가능하기 때문이다.
올포글리프론, 레타트루타이는 기존의 주사제와 다른 경구제라는 장점 그리고 효과나 비용, 부작용 측면에서 획기적인 장점을 가지고 있어 다이어트약 시장에서 게임 체인저로 등장할 가능성이 크다. 올해 안으로 임상 3상이 진행된다고 하면 통상 현재부터 5년쯤 뒤인 2027~2028년쯤 시장에 등장하지 않을까 조심스럽게 예상해 본다.
(결론) 개인적인 식욕억제제(다이어트약) 처방 및 효과에 대한 생각
현재 식욕억제제(다이어트약) 처방 가능한 약 중에 단기간으로 효과가 좋은 약은 큐시미아 (펜터민, 토피라메이트)이다. 주사제와는 다르게 경구로 복용 가능하고 즉각적인 효과가 나타난다는 점에서 단기간 처방에서 고려하는 편이다. 다만, 향정신성의약품인 만큼 의존성과 부작용에 대한 고려를 잘해서 처방해야 한다.
향정신성의약품을 제외할 때 가장 고려되는 것은 삭센다(리라글루타이드)이다. 주사제긴 하지만 비교적 부작용이 적고 Delayed gastric empty(위배출지연)에 대해 언급하는 환자들을 많이 보았다. 향정신성의약품의 부작용 등을 고려한다면 충분히 효과대비 사용할 만한 약품이다. 우리 병원 같은 대학병원에서 처방받으면 상대적으로 저렴한 장점도 있다.
그러나 무엇보다 약에 의존하는 것이 아닌 본인의 의지와 노력이 중요하다. 실제로 다이어트약(식욕억제제)에만 의존하지 않고 운동을 열심히 하고 식이조절을 하는 사람에게서 체중감량 효과가 더 컸다. 나는 현재까지도 생활습관개선이 가장 중요하며 그것이 첫 번째가 되어야 함을 강조한다. 그럼에도 조절이 되지 않는 비만 환자에게는 결론에서 말한 약들을 처방하였고 실제로 효과는 좋긴했다.
비만시장도 많이 변했고 앞으로는 더 빠르게 변할 예정이다. 예전처럼 의존성의 문제로 걱정하지 않아도 되는 약물들이 나왔다. 비만을 해결하고 싶지만 약에 대한 두려움 때문에 시작하지 못했던 사람이 있다면 용기를 가지고 시작해도 된다.
건강한 마인드의 의사와 환자가 만난다면 아주 좋은 결과가 나타날 것이다.
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